ВАЖНО!
Регистрация на вакцинацию от инфекции COVID-19
от 18 лет!
ФИО (полностью)
*
Дата и год рождения
*
Контактный телефон (с кодом)
*
Обслуживающие медицинское учреждение (приписной участок)
*
Дзержинская ЦРБ
Фанипольская поликлиника
Новоселковская УБ
УБ п.Энергетиков
Волмянская ВА
Фрунзенская УБ
Боровская ВА
Станьковская ВА
Добриневская ВА
Адрес проживания
*
Место работы (статус)
*
УЗ «Дзержинская ЦРБ» гарантирует конфиденциальность передаваемых данных через данную форму